尖锐湿疣的病原学、临床表现及治疗

一、病原学

尖锐湿疣是由人类乳头瘤病毒(HPV)引起。HPV是一种DNA病毒，核心为DNA双链。

乳头瘤病毒的宿主有高度的种属特异性，人类乳头瘤病毒(HPV)的唯一宿主是人类，实验动物包括鼠类动物均不能被感染，HPV的组织境培养也至今尚未成功，因此为研究工作带来一定的困难。HPV有许多不同的类型，目前已知HPV有80多个亚型，不同类型的HPV可造成不同的临床表现。CV 主要由6，11型(低危型)，16，18，31，33(高危型)等亚型引起。中国人民解放军总医院第一附属医院皮肤科张云杰二、临床表现

好发于**生殖器及肛周。男性以冠状沟及包皮系带最为常见，也可见于阴茎、包皮、龟头及尿道口等部位。女性以后联合、小阴唇内侧最为常见，也可见于阴道口、阴道及宫颈粘膜上皮等部位。

患者大多为处于性活跃期的中青年。好发年龄是16-35岁，并以20-34岁发病率最高，男、女均有发生。发病前多有不洁性接触史或配偶有感染史。潜伏期1～8个月不等，平均3个月。临床上偶可见儿童发病，一般系通过接触污染的用具如毛巾等而传染。

1.典型损害：

初发损害为小而柔软的淡红色丘疹，针帽或米粒大。逐渐增大，且数量逐渐增多，成为乳头瘤样、菜花样、鸡冠样或蕈样的赘生物，表面高低不平，质地柔软，如不及时治疗，疣体将逐渐增大，有的成为大的菜花状，基底有蒂；有的彼此融合，成为大块状，淡灰色，表面成乳头瘤状，可以有糜烂、溃疡，有分泌物，因继发感染，可致恶臭。患者一般无自觉症状。

2.亚临床感染：

是指上皮细胞已经受到HPV感染，但尚无出现肉眼可见的变化。亚临床感染可以醋白试验清晰地显示出来。醋白试验对辨认早期的尖锐湿疣损害及亚临床感染是一个简单易行的检查方法。

3.HPV病毒携带者：

采用敏感的分子生物学技术为聚合酶链反应(PCR)，从尖锐湿疣患者的配偶或性伴侣的外阴部或阴道拭子标本中提取的DNA作模板，进行扩增，发现有相当比例的配偶或性伴侣HPV检出阳性，而尽管他(她)们临床上既无尖锐湿疣的损害，也无亚临床的感染，可以说是HPV携带者。

4.生殖部位上皮感染HPV后，可表现出一个相当宽的谱状表现。从毫无临床及显微镜下改变的HPV携带者到出现显微镜下改变，但无肉眼可见改变的亚临床感染到出现肉眼可见典型临床改变的尖锐湿疣损害。事实上，在临床上出现典型尖锐湿疣表现只是受染HPV人群中的一小部分，绝大多数处于HPV携带者或亚临床感染的状态。有的学者将其称之为冰山现象，即临床上出现典型尖锐湿疣表现的人数就如同浮动在大洋中冰的露出水面的那一小部分，而巨大的冰山主体即HPV携带者及亚临床感染者则还隐藏在水面之下。

5.几个特殊部位的尖锐湿疣

①男性尿道口：表现为尿道口的疣赘状物，表面可以是光滑的也可呈乳头瘤状，颜色潮红，表面湿润，检查时需将尿道口粘膜充分暴露，方能见到疣体。有时HPV病毒可沿尿道逆行向上，造成尿道上皮的感染，此时需作尿道镜检查。

②女性宫颈：宫颈口上皮是从阴道的复层鳞状上皮向宫颈管的柱状上皮相移行的部分，虽不是尖锐湿疣的好发部位，但一旦为HPV16、18型所感染，上皮细胞多易发生非典型增生，乃至发生侵袭性的癌。

③肛门周围：肛周皮肤多皱褶，且行走时多摩擦，因此一旦发生尖锐湿疣常常多发。初起时为多数丘疹，以后呈疣赘状生长。可呈大的有蒂菜花状，更多见扁平，表面成小乳头的斑块状。发生在男性肛周的，应注意询问有否同性恋、肛交史。

④口唇及咽部粘膜：尖锐湿疣偶可发生在口腔及咽喉部粘膜上皮，表现为小的、 潮红、 柔软、表面呈乳头状的疣赘状物，这发生在口交者。

6. 巨大型尖锐湿疣(Buschre-Lowensteins giant condyloma acuminatum)：

是指形状巨大的尖锐湿疣，可以拳头大小，表面呈乳头瘤状，因继发感染，分泌物常有难闻的臭味。好发于男性的包皮粘膜面及龟头，偶也可见于肛周及女性的阴道。巨大型尖锐湿疣实质是一个疣状癌，病理上为低度鳞状细胞癌的改变。

三、实验室检查

1.组织病理学检查：

典型尖锐湿疣的镜下所见为表皮呈乳头瘤样增生，棘层肥厚，表面有轻度角化亢进及角化不全。在棘细胞层及颗粒层内可见空泡化细胞，细胞胞体较大，有一圆形深染的核，核周空泡化，淡染，在核膜及浆膜间有丝状物相连，使细胞呈猫眼状。

2.醋白试验：

以3%-5%醋酸浸湿的纱布或棉拭子敷于皮损表面，3-5分钟后患处变的与周围正常组织间形成明显的反差，是为醋白拭验阳性。对发现尚未出现肉眼可见改变的亚临床感染是一个有用的手段。表现为境界清楚的白色斑片或斑点。醋白试验简单易行，应作为尖锐湿疣患者的一个常规检查手段，可正确确定病变的范围，进而指导治疗。但醋白试验并不是一个特异性的试验，对上皮细胞增生或外伤后初愈的上皮可出现假阳性的结果。

3.阴道镜检查(Colposcopy)：

阴道镜是特殊的放大镜，主要用于对宫颈阴道部粘膜的观察，可用于外阴及阴道上皮的检查。

4.细胞学检查：

主要用于检查女性阴道或宫颈上皮有否HPV的感染，在被检部位刮取细胞并涂于玻片上，以95%酒精固定，常用巴氏(Papanicolaou)染色法，镜下所见分为五级，Ⅰ级：正常，Ⅱ级：炎症，Ⅲ级：可疑癌，Ⅳ级：高度可疑癌，Ⅴ级：癌症。Ⅱ级又分Ⅱa及Ⅱb。Ⅱa系炎症细胞，Ⅱb涂片中除炎症细胞外尚含少许轻度核异质细胞。对涂片示Ⅱb的病例应随访，定期检查。为确定有否HPV感染，需用特异性抗HPV抗体，作组织化学染色或采用原位杂交技术。

5.聚合酶链反应(PCR)

四、诊断

对于发生在外阴、肛周典型的疣状或菜花状肿物，尖锐湿疣诊断是不困难的。对早期及亚临床感染的损害，应在醋白试验的基础上，作阴道镜(女性)或尿道镜(男性)等检查，并进一步取病变组织作组织病理学检查以确诊。确诊仍有困难者，可以特异的组织化学检查，原位杂交技术或PCR以发现病原体而确诊。

五、鉴别诊断

1.扁平湿疣：

这是Ⅱ期梅毒的特征性临床所见，表现为肛周或外阴部扁平的丘疹，表面湿润，约0.5cm大小，无蒂，表面也不呈乳头状或颗粒状。患者的躯干部及掌跖部可见皮疹。梅毒血清试验呈阳性。以扁平湿疣表面的分泌物印片置于暗视野显微镜下检查，可见多数活动的梅毒螺旋体。

2.阴茎珍珠样丘疹：

发生在龟头后冠状沟处，为皮色或淡红色针帽大柔软的小丘疹，表面光滑。沿冠状沟排列成一行或二行。系正常所见，无需治疗。醋白试验阴性，如不能确诊可定期随访，阴茎珍珠样丘疹的形态不会发生变化，不会增大。在不少男性的包皮系带两则，可见一、二个如针帽大的白色丘疹，稍隆起皮面，表面光滑，这也是正常所见，无需治疗。

3.女阴假性湿疣：

发生在小阴唇的内侧面，为多数淡红色丘疹，均匀分布，为鱼籽状。组织病理学检查无空细胞，可资鉴别。

六、HPV感染与生殖器癌的关系

1.大量证据表明，HPV感染与生殖器癌，尤其是女性的宫颈癌有明确的关系。女性宫颈上皮感染了HPV16或18型，约2/3患者在二年内发生中度至重度的非典型增生。

2.鲍温样丘疹病是一个发生在外阴部的原位鳞癌。有相当比例的患者曾有尖锐湿疣的病史，有的病人可与尖锐湿疣伴发。

3.巨大型尖锐湿疣，这是一个发生在生殖器部位的疣状癌，组织病理学上呈低度鳞癌改变，病变系在原来尖锐湿疣的基础上，不经治疗，长期慢性刺激演变而成。

七、治疗

尖锐湿疣的治疗方法很多，包括外用药，物理治疗及系统治疗等，具体应视病变的大小，部位，数量及患者的全身情况，尤其是机体的免疫状况而定。

1.外用药治疗：

1)0.5％鬼臼毒素酊：对于数量少，疣体小，单个疣体直径小于2公分的尖锐湿疣，0.5％鬼臼毒素酊是首选的药物。方法是将药液涂于疣体上，每天用药二次，连续三天为一个疗程，如果疣体没有脱落，则在休息4天后作第二疗程治疗，可连续用药三个疗程。不良反应主要是局部疼痛，红肿，没有发现全身性不良反应。孕妇禁用。在包皮过长的患者，外用后局部红肿常较著明，个别患者阴茎及包皮可高度水肿，此时应暂停用药，并以0.9％生理盐水或高张盐水作湿敷。

2)10%-25%竹叶草脂酊：由于它的毒性较大，大面积使用可产生全身性的毒性反应，因此已逐渐被它的提纯产物0.5%鬼臼毒素酊所代替了。使用10%-25%竹叶草脂酊每次用药药量不应超过0.5毫升，1－4小时后将药液洗去。孕妇禁用。

3)三氯乙酸溶液；浓度从30%-80%不等，这是一个化学腐蚀剂，应由有经验的医护人员使用，不宜交患者本人使用。将药液直接涂于皮损上，如疣体没被腐蚀脱落，则一周后可重复使用。用药时应注意保护周围正常皮肤，以免发生灼伤。

4)2.5%-5% 5-氟脲嘧啶软膏：外用每天1－2次，至疣体脱落，若周围正常皮肤粘膜出现红肿、糜烂，则应暂停使用。

5)干扰素：可局部注射亦可制成软膏局部外用。局部注射疼痛较著，而且需多次治疗，不易为患者所接受。局部外用α2 b干扰素凝胶可以通过刺激T细胞及对病毒的抑制作用而起到治疗效果，对小的尖锐湿疣有效。优点是药物无刺激性，局部不出现红肿、疼痛等不良反应，缺点是起效较慢，需连续外用4－6周。临床试验的结果表明，在尖锐湿疣在以冷冻、激光等方法治疗后，外涂α2 b干扰素凝胶有预防复发的作用。

6)5%咪喹莫特(Imiquimod)霜：是一种免疫调节剂。外用，用药前清洗患处，将一袋(250mg)药物挤压于棉棍上，涂于皮损处并轻按摩数次，每周3次(每周一、三、五或二、四、六晚上用药一次)，疗程8周。不良反应主要是用药局部的刺激作用，包括红斑、水肿、糜烂、灼热及疼痛等。本药治疗后的复发率较低。

7)其它：治疗尖锐湿疣的外用药有许多，它们抑或通过对组织的腐蚀破坏作用，抑或通过对DNA或RNA的抑制作用，而起治疗效果。

2.物理治疗：

1)液氮冷冻：一般采用棉签法，用棉签浸蘸液氮后，稍加压放置于皮损上数秒钟，如此反复多次。对大的损害，可采用棉球或纱布浸蘸液氮后，压于患处，冷冻及复温数次，每周一次，一般需数次治疗。副反应有局部水肿，可持续数天。

2)二氧化碳激光：适于疣体较小的病例，在女性宫颈口、男性尿道口的尖锐湿疣难以外用药，可采用二氧化碳激光治疗。

3)电灼：适于有蒂、大的尖锐湿疣。当尖锐湿疣呈菜花或疣赘状生长时，基底常形成蒂，此时先以电灼法在蒂部作切割，剩余的损害再采用冷冻、激光或药物等治疗。

4)光动力学治疗(photodynamic therapy，PDT)：适用于发生在尿道口的尖锐湿疣。PDT是联合应用光敏剂(常用δ－氨基酮戊酸)及相应光源(氦氖激光)通过光动力学反应选择性作用于靶组织引起尖锐湿疣组织破坏而不破坏周围正常组织的一种治疗方法。这种治疗方法的优点是副作用小、无创伤、治愈率高，而且复发率低。

　3.系统治疗：

1)干扰素：100万U至300万U皮下或肌肉注射，隔日或每周注射2次。疗效各家报告差别很大，一般情况下不必使用，对于免疫功能低下的尖锐湿疣患者，可以选用。

2)左旋咪唑：具有免疫调节作用，可增强淋巴细胞的功能。口服每天三次，每次50毫克，服用3天，停11天为一疗程，可连续服用数个疗程。

3)其他免疫调节剂，如转移因子等。

　4.手术：适于大的尖锐湿疣，以手术方法将疣的主体切除，待伤口愈合后采用局部药物或冷冻等方法。有的患者包皮过长，在包皮上有多数尖锐湿疣损害，建议作包皮环切术。

5.在治疗中应予注意的几个问题：

1)复发：无论用何种方法治疗，均有一定的复发率，造成复发原因之一是对处于亚临床感染的皮损未予治疗。如前所述，亚临床感染是指HPV已侵入上皮细胞，造成了组织学的改变，但尚未出现肉眼可见的临床改变，因此在治疗上常被“漏网”。我们主张对所有尖锐湿疣患者，在作治疗前均应先作醋白试验，以辨认出病变范围，尤其是处于亚临床感染的病损，这样治疗才能彻底，这对减少复发是一个十分有用的措施。

2)再感染：对患者的配偶或性伴侣应作检查，如患有尖锐湿疣，同时进行治疗。否则，可造成患者再感染。

3)男性尿道口尖锐湿疣治疗：该部位的治疗较为困难，且易复发。以光动力学治疗效果好，复发少。

4)女性尖锐湿疣患者，应以窥器配合醋白试验以检查宫颈上皮有否受到感染。由于HPV16及18型的慢性感染可导致宫颈上皮的非典型增生，乃至宫颈癌的发生，因此需对宫颈尖锐湿疣，包括亚临床感染的损害予以及时治疗。

5)对已经基本治愈的患者，建议外用α-2 b干扰素凝胶，该药局部刺激作用小，无明显不良反应的药物。亦可外用2.5% 5-氟脲嘧啶软膏，为了避免该药的局部刺激作用，可每天下午外用一次，睡前将其洗掉。以上外用药可每天一次或隔日一次，连续应用2－3个月。

八、随访

尖锐湿疣患者治愈后应定期随访，一般2－4周一次，持续3个月。每次随访均应以3％或5％醋酸溶液敷包原病变部位，一旦发现皮损，应立即治疗。在完全治愈前，应嘱患者避免性生活。

九、预防

1.洁身自爱，避免婚外性行为。

2.提倡使用避孕套。

3.有了尖锐湿疣应及时治疗，性伴或配偶应同时去医院检查。

4.患者的内裤、浴巾等应单独使用，并应注意消毒。